QUESTIONNAIRE DE SANTÉ / CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR MINEUR

Client mineur :

Nom et Prénom
Date de naissance

Prestations choisies:

Blanchiment dentaire cosmétique

Contre-indications :

– Allergie au peroxyde d’hydrogène
– Affections dentaires (caries, abcès, parodontite, gingivite)

Recommandations avant la prestation :

– Se brosser les dents et passer le fil dentaire.

Recommandations après la prestation :

– Ne pas manger, ni boire 1 à 2 heures suivant le soin ;
– Brosser les dents deux fois par jour minimum ;
– Éviter les aliments trop colorés pendant une semaine après le blanchiment ;
– Quand cela est possible, préférer boire avec une paille toute boisson colorée ;
– Éviter les aliments trop chauds ou trop froids pendant les 48 premières heures après le traitement.

Rehaussement de cils

Contre-indications :

– Conjonctivite
– Herpès oculaires
– Blépharite
– Orgelet
– Allopecie
– Allergies aux produits utilisées
– Enceinte ou en cours d’allaitement

Recommandations avant la prestation :

– Si port des lentilles des contact, il est conseillé de les enlever avant la prestation,
– Nettoyer bien les cils, aucun résidu de maquillage sur les cils. L’eau micellaire est la plus conseillée car c’est un produit non gras,
– Ne pas faire la prestation Rehaussement de Cil suite à un Maquillage Permanent des yeux, qu’après un mois passé.

Recommandations après la prestation :

– Éviter le contact avec l’eau, les vapeurs, piscines, hammams ou saunas pendant 24 à 48 heures,
– Ne pas frotter les yeux et ou tirer sur les cils,
– Ne pas utiliser de recourbe cils,
– Ne pas utiliser des produits de maquillage gras près de cils (privilégier l’eau micellaire).
– Peigner les cils vers le haut tous les jours.

Représentant légal :

Nom et Prénom
Date de naissance

Mon accord:

Pièce d’identité
Maximum file size: 10 Mo