E-consentement éclairé

Perçage par pistolet perce-oreille

Conforme à l’Arrêté du 11 mars 2009 & au RGPD (Règlement UE 2016/679)

SECTION 1 — Identité du client

Êtes-vous majeur(e) ?

Identité du responsable légal

Vérification d’identité

SECTION 2 — Zone(s) à percer

SECTION 3 — Questionnaire médical

Répondez honnêtement à chaque question. En cas de réponse OUI, des précisions vous seront demandées.

1. Avez-vous des allergies connues aux métaux ? (nickel, acier, plastique)
2. Avez-vous des antécédents de chéloïdes ou cicatrices hypertrophiques ?
3. Avez-vous des troubles de la coagulation diagnostiqués ?
4. Prenez-vous des anticoagulants ou de l’aspirine régulièrement ?
5. Êtes-vous sous traitement médical en cours ?
6. Souffrez-vous de diabète ou d’une maladie auto-immune ?
7. Avez-vous une infection, plaie ou inflammation active sur la zone à percer ?

CONTRE-INDICATION ABSOLUE — Prestation impossible. Merci de reporter votre RDV.

8. Avez-vous de l’eczéma, psoriasis ou dermatose sur la zone concernée ?
9. Êtes-vous enceinte ou allaitante ?

CONTRE-INDICATION ABSOLUE — Prestation impossible par précaution. Merci de reporter votre RDV.

10. Avez-vous consommé de l’alcool dans les 24h précédentes ?

Prestation fortement déconseillée — risque de saignement accru.

11. Avez-vous déjà eu une réaction suite à un perçage précédent ?

SECTION 4 — Information préalable obligatoire (Arrêté du 11 mars 2009)

Technique utilisée :

Perçage du pavillon de l’oreille (lobe) et/ou de l’aile du nez par pistolet perce-oreille à cartouche stérile à usage unique.

Matériel utilisé :

• Pistolet perce-oreille désinfecté entre chaque client
• Cartouches stériles à usage unique (jamais réutilisées)
• Bijoux de première pose : acier chirurgical 316L ou titane implant G23 hypoallergénique
• Gants à usage unique portés par le praticien

Risques spécifiques :

• Infection locale si les soins post-perçage ne sont pas respectés
• Réaction allergique aux métaux même avec bijou hypoallergénique
• Formation de chéloïde, notamment sur l’aile du nez
• Douleur, rougeur ou gonflement temporaire dans les 48h
• Dans de très rares cas : déchirure du lobe en cas de traction sur le bijou

Contre-indications absolues :

• Infection ou inflammation active sur la zone
• Allergie confirmée aux matériaux utilisés
• Troubles sévères de la coagulation non contrôlés
• Prise d’anticoagulants sans avis médical préalable

Soins post-perçage obligatoires :

• Nettoyer 2 fois/jour avec solution saline stérile (sérum physiologique)
• Ne jamais tourner le bijou — favorise l’infection
• Ne pas toucher avec les mains non lavées
• Éviter piscine, mer, sauna pendant minimum 6 semaines
• Ne pas retirer le bijou avant cicatrisation complète :
– Lobe : 6 à 8 semaines
– Aile du nez : 3 à 6 mois
• En cas de rougeur persistante, écoulement ou douleur : consulter un médecin

SECTION 5 — Consentement éclairé

Toutes les cases suivantes sont obligatoires pour valider le formulaire.

Conservation de la photocopie

Votre pièce d’identité sera conservée de manière sécurisée pendant 5 ans, uniquement à des fins de preuve légale. Elle ne sera
jamais transmise à des tiers. Demande de suppression : contact@linemakeup.re

Seul le numéro de votre pièce d’identité sera conservé dans notre base de données sécurisée.

Je soussigné,

titulaire de l’autorité parentale ou tuteur légal de

né(e) le

autorise expressément et en connaissance de cause la réalisation du perçage par pistolet
perce-oreille sur la personne mineure susmentionnée, conformément à l’article 371-1 du Code civil.

SECTION 8 — RGPD

Responsable du traitement : Linemakeup Reunion SAS
Finalité : Conservation du consentement éclairé à des fins médico-légales.
Hébergement : Serveur sécurisé — données non transmises à des tiers.
Vos droits : Accès, rectification, suppression sur demande à contact@linemakeup.re — Réclamation possible
auprès de la CNIL : www.cnil.fr

SECTION 9 — Signature

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Fait à Saint Pierre